Was müssen Patienten und Pflegebedürftige über ihre Rechte wissen? Warum sind rechtliche Kenntnisse für Führungskräfte im Gesundheitswesen unverzichtbar und wie muss sich das Pflegesystem verändern? Rechtsanwalt Prof. Ronald Richter spricht über Selbstbestimmung, Verantwortung und die Herausforderungen der kommenden Jahre.
Herr Professor Richter, Gesundheit und Pflege sind stark gesetzlich geregelt. Warum ist gerade in diesen Bereichen ein solides rechtliches Wissen so wichtig?
Wir erleben insgesamt eine zunehmende Verrechtlichung der Gesellschaft, im Gesundheitsbereich aber besonders deutlich. Gerade Pflegeeinrichtungen begegnet man häufig mit einer gewissen Grundhaltung des Misstrauens. Darauf reagiert man mit immer mehr gesetzlichen Regelungen. Eigentlich müssten wir aber Vertrauen schaffen und Bürokratie abbauen, damit wieder Kräfte für die eigentliche Arbeit frei werden.
Für mich gehört der Gesundheitsbereich derzeit zu den Bereichen, die noch zu wenig von Innovation geprägt sind. Gesetze werden häufig um vermeintliche Probleme herum gebaut und schaffen dadurch neue. Deshalb finde ich es positiv, dass auch der Gesetzgeber erkannt hat, dass sich etwas verändern muss. Erste Bundesländer gehen bereits neue Wege. Bayern sagt beispielsweise: Wenn der Medizinische Dienst eine Einrichtung kontrolliert hat, braucht es nicht zusätzlich die gleiche Regelkontrolle durch die Heimaufsicht. Qualität lässt sich ohnehin nicht in ein Haus hineinprüfen. Sie muss durch die richtigen Rahmenbedingungen entstehen.
Ein zentraler Punkt ist deshalb Vertrauen. Aus den skandinavischen Ländern können wir lernen, dass man damit sehr gute Erfahrungen macht. Wenn uns das ebenfalls gelingt, kommen wir entscheidende Schritte weiter.
Die Würde des Menschen steht an erster Stelle unseres Grundgesetzes. Was bedeutet dieser große Satz konkret, wenn ein Mensch krank, pflegebedürftig oder auf die Hilfe anderer angewiesen ist?
Für einen Juristen bedeutet das zunächst: Der Mensch entscheidet selbst. Er darf nicht zum Objekt des Handelns anderer werden. Und genau das muss sich auch im Alltag einer Pflegeeinrichtung zeigen.
Ein gutes Heim erkennt man für mich daran, dass dort Leben ist. Wenn Menschen zusammenkommen, gemeinsam singen, kochen, basteln oder etwas unternehmen, steht nicht allein die Pflege im Vordergrund, sondern das soziale Leben. Für Menschen, die zuvor vielleicht allein zu Hause waren, kann eine Einrichtung dadurch sogar ein Gewinn sein.
Menschenwürde und Selbstbestimmung gehören unmittelbar zusammen. Ein Bewohner hat ein Wunsch- und Wahlrecht. Wenn jemand lange schlafen möchte, dann lässt man ihn schlafen. Wenn er erst um elf Uhr frühstücken möchte, gibt es vielleicht nicht mehr das komplette Buffet, aber ein Croissant mit Nutella oder Käse sollte immer möglich sein. An solchen Dingen messe ich ein gutes Heim. Ein gutes Heim lässt den Menschen Wahlfreiheit.
Patienten und Pflegebedürftige haben Rechte, müssen diese aber auch kennen. Wie gut wissen die Menschen Ihrer Erfahrung nach, was ihnen zusteht?
Das ist sehr unterschiedlich. Es gibt Menschen, die sich sehr intensiv informieren, und andere, die vieles einfach hinnehmen. Gleichzeitig erleben wir derzeit in stationären Pflegeeinrichtungen einen Generationswechsel. Lange hatten wir eine eher genügsame Generation, inzwischen werden deutlich mehr Ansprüche gestellt.
Grundsätzlich gibt es viele Informationsmöglichkeiten, angefangen bei den Einrichtungsträgern über Verbraucherzentralen bis zu den Pflegekassen. Entscheidend ist für mich aber auch das persönliche Gespräch in der Einrichtung. Bei einem neuen Bewohner sollte man fragen: Warum sind Sie hier? Was möchten Sie? Wie können wir Ihnen helfen?
Am ersten Tag sind viele Menschen von den neuen Eindrücken noch überwältigt. Deshalb muss man einige Tage später erneut nachfragen und im Gespräch bleiben. Entscheidend ist immer wieder: Was sind die Wünsche dieses Menschen? Wenn man das ernst nimmt, ist man bei Menschenwürde und Selbstbestimmung bereits sehr weit.
Wo erleben Sie im Gesundheits- und Pflegealltag besonders häufig einen Konflikt zwischen dem, was medizinisch oder organisatorisch sinnvoll erscheint, und dem, was rechtlich zulässig ist?
Am Ende müssen wir uns immer fragen: Was will der Mensch? Was will die Bewohnerin oder der Bewohner, die Kundin oder der Kunde im ambulanten Pflegebereich? Das ist der entscheidende Ausgangspunkt.
Wir müssen weg von einer „Systempflege“, bei der sich der Mensch den Abläufen unterordnet. Wenn jemand beispielsweise sagt, ein selbst gekochtes Essen sei ihm wichtiger als die tägliche Körperpflege, dann müssen wir das akzeptieren. Das Selbstbestimmungsrecht verschwindet nicht, nur weil jemand pflegebedürftig oder alt geworden ist.
Das gilt auch für Dinge, die wir persönlich vielleicht unvernünftig finden. Wenn ein Bewohner zwei Bier trinken oder rauchen möchte, ist das grundsätzlich seine Entscheidung. Wir müssen von der Haltung wegkommen, ständig zu meinen: „Ich weiß es besser.“ Wir selbst haben schließlich ebenfalls das Recht, uns gelegentlich unvernünftig zu verhalten.
Gerade ältere Menschen wieder wie kleine Kinder zu behandeln, halte ich für vollkommen falsch. Selbstbestimmung gilt auch in der Pflege und gerade im Alter.
Selbstbestimmung spielt in Medizin und Pflege eine zentrale Rolle. Wo beginnt sie und wo stößt sie in der Praxis an Grenzen?
Grundsätzlich stehen medizinische und pflegerische Tätigkeiten unter einem Einwilligungsvorbehalt. Ein Arzt darf nur tätig werden, wenn der Patient einwilligt. Genauso muss es auch in der Pflege sein. Ich kläre darüber auf, welche Möglichkeiten vorhanden sind, und der Mensch entscheidet, welche davon er wahrnehmen möchte.
Natürlich gibt es finanzielle und organisatorische Grenzen. Aber entscheidend ist zunächst, den Wunsch überhaupt zu erfragen. Wenn ein Bewohner nach dem Einzug erst einmal allein sein möchte, ist auch das in Ordnung. Das bedeutet nicht, dass man ihn nie wieder anspricht, sondern dass man später erneut Angebote macht.
Schwierig wird es bei Grenzfällen. Wenn ein einwilligungsfähiger Bewohner beispielsweise selbst darum bittet, das Bettgitter hochzuziehen, weil ihm schwindelig ist und er Angst hat, herauszufallen, ist das etwas anderes als eine freiheitsentziehende Maßnahme gegen seinen Willen. Ähnlich ist es bei Menschen mit Demenz und einer Hinlauf- oder Weglauftendenz. Auch sie haben ein Selbstbestimmungsrecht. Man muss deshalb wissen, wo die rechtlichen Grenzen liegen und wann weitere Stellen einbezogen werden müssen.
Personalmangel, Kostendruck und steigende Anforderungen prägen das Gesundheitswesen. Was bedeutet diese Entwicklung aus rechtlicher Sicht für diejenigen, die Verantwortung tragen?
Die Verantwortung ist enorm, und die bestehenden Probleme lassen sich nicht wegdiskutieren. Gleichzeitig unterscheiden sich Einrichtungen stark, auch bei der Personalausstattung.
Am Ende entscheidet aber nicht nur die Zahl der Beschäftigten. Wir schauen in Deutschland sehr stark auf formale Qualifikationen und manchmal zu wenig darauf, was ein Mensch tatsächlich kann und wie er bei Bewohnerinnen und Bewohnern ankommt. Natürlich brauchen wir Fachlichkeit. Aber von der Hauswirtschaft bis zur leitenden Pflegefachkraft braucht es auch ein Gespür dafür: Was will dieser Mensch? Was ist ihm wichtig? Was kann ich für ihn tun?
Gute Mitarbeiter gehen mit offenen Augen durch eine Einrichtung, erkennen Defizite und probieren auch einmal etwas Neues aus. Selbst ein pflegeferner Bereich wie die Hauswirtschaft kann dazu beitragen. Wenn nicht nur geputzt wird, sondern dabei Kontakt entsteht und vielleicht gemeinsam etwas gemacht wird, kommt man ins Gespräch. Daraus kann aktivierende Pflege entstehen. Entscheidend ist, den Menschen und nicht ausschließlich den Ablaufplan zu sehen.
Im Rahmen eines IHK-Zertifikatslehrgangs vermitteln Sie auch Führungskräften der Victor’s Group rechtliche Grundlagen im Gesundheits- und Sozialmanagement. Warum gehört Rechtswissen heute unbedingt zu guter Führung in dieser Branche?
Rechtswissen war eigentlich schon immer wichtig. Entscheidend ist, dass Führungskräfte durch ein solides Basiswissen verlässlich informieren können und Sicherheit in ihrem Handeln gewinnen.
Im Alltag entstehen ständig rechtliche Fragen. Das Beispiel mit dem Bettgitter zeigt das sehr gut. Eine Führungskraft muss einschätzen können, wann sie einem Wunsch eines Bewohners entsprechen darf und wann tatsächlich eine rechtliche Grenze erreicht ist.
Dieses Wissen schafft Handlungsfreiheit. Ich muss wissen: Wo kann ich den Wünschen meiner Bewohnerinnen und Bewohner nachkommen? Wo liegt die Grenze? Und wann muss ich weitere Personen oder Institutionen einbeziehen?
Rechtliches Wissen nimmt außerdem Ängste. Viele Beschäftigte haben schnell die Sorge, persönlich in die Haftung zu geraten. Wer einschätzen kann, was tatsächlich problematisch ist und was nicht, kann sicherer und freier handeln. Davon profitiert die Zusammenarbeit im Team und vor allem profitieren die Bewohnerinnen und Bewohner.
Der Lehrgang richtet sich auch an Menschen, die bereits Verantwortung übernommen haben und ihr Wissen vertiefen möchten. Was können Führungskräfte durch eine solche Weiterbildung lernen, dass sich im Berufsalltag tatsächlich bemerkbar macht?
Der wichtigste Punkt ist für mich der Wissenstransfer in die Praxis. Führungskräfte müssen unterscheiden können: Wo liegt wirklich ein rechtliches Problem und wo eigentlich nicht?
Es geht nicht darum, aus Führungskräften Juristen zu machen. Sie sollen die wesentlichen Grundsätze kennen und Situationen richtig einordnen können. Wenn ich weiß, dass etwas rechtlich unproblematisch ist, kann ich handeln. Wenn ich erkenne, dass ein ernstes Problem besteht, weiß ich, dass ich genauer hinschauen oder weitere Expertise hinzuziehen muss.
Rechtliches Wissen soll Menschen nicht vorsichtiger und unbeweglicher machen. Im Gegenteil: Es schafft Sicherheit und eröffnet dadurch Handlungsspielräume.
Wenn Sie in die Zukunft blicken: Welche rechtlichen und gesellschaftlichen Herausforderungen werden das Gesundheits- und Sozialwesen in den kommenden Jahren besonders prägen?
Das ist natürlich ein Stück weit der Blick in die Glaskugel. Ich glaube aber, dass wir zwischen Kranken- und Pflegeversicherung unterscheiden müssen.
In der Krankenversicherung haben wir die demografische Entwicklung über viele Jahre nicht ausreichend berücksichtigt. Sie war zwar absehbar, gleichzeitig kamen wir lange aus einer Phase, in der finanziell vieles möglich war. Jetzt müssen wir stärker darüber sprechen, wo Mittel eingesetzt werden.
Eine zentrale Frage der kommenden Jahre wird deshalb sein: Was ist tatsächlich notwendig und was ist lediglich „nice to have“? Diese Unterscheidung müssen wir gesamtgesellschaftlich treffen. Wir müssen mit Vernunft darüber diskutieren: Was wollen wir uns leisten und was können wir uns leisten?
Sie unterscheiden ausdrücklich zwischen Kranken- und Pflegeversicherung. Wo sehen Sie speziell bei der Pflegeversicherung den größten Reformbedarf?
Die Pflegeversicherung ist im internationalen Vergleich eine Besonderheit. Anders als viele Länder um uns herum hat Deutschland die Pflege stärker von der Krankenversicherung getrennt. Das hat auch historische Gründe und prägt das System bis heute.
Gleichzeitig hat sich die Wahrnehmung der Pflegeversicherung verändert. Früher wollten viele Menschen möglichst keine Pflegestufe erhalten. Heute wird häufig gefragt: Wann bekomme ich meinen Pflegegrad? Auch das Pflegegeld spielt eine große Rolle, weil der überwiegende Teil der Pflege ambulant stattfindet und viel Versorgung durch Angehörige geleistet wird.
Wir müssen deshalb darüber sprechen, wie die Pflegegrade und Leistungen künftig strukturiert werden. Aufgrund von Übergangsregelungen und Bestandsschutz wären Veränderungen ohnehin nur langfristig möglich.
Sie sprechen damit vor allem über die Struktur der Pflegeversicherung. Verändert sich zugleich auch, für wen dieses System eigentlich gedacht sein muss?
Tatsächlich kommt hinzu, dass heute ganz andere Menschen Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, als man bei ihrer Einführung im Blick hatte. Pflege ist längst nicht mehr nur Altenpflege. Dazu gehören auch jüngere Menschen, Kinder oder Menschen mit psychischen Erkrankungen und Suchterkrankungen. Deshalb müssen wir uns fragen, welche Leistungen tatsächlich in die Pflegeversicherung und welche möglicherweise eher in die Krankenversicherung gehören.
Außerdem ist das System inzwischen enorm komplex. Es gibt eine Vielzahl einzelner Leistungsansprüche, die selbst Fachleute kaum vollständig überblicken. Entbürokratisierung bedeutet für mich nicht, Leistungen einfach abzuschaffen. Man könnte sie zusammenführen und stärker mit Budgets arbeiten, damit Mittel dort eingesetzt werden können, wo sie für den einzelnen Menschen sinnvoll sind. Das wird eine Kernaufgabe der kommenden Jahre. Wir brauchen nicht nur einzelne Korrekturen, sondern letztlich einen Schritt in eine neue Zeit.