Im Kampf gegen den multiresistenten MRSA-Erreger hat Deutschland schon viel erreicht. Trotzdem rufen Experten wie Dr. Tim Eckmanns vom Robert Koch-Institut nicht zu Gelassenheit im Umgang mit dem sogenannten Krankenhauskeim auf. Im Interview spricht er über Prävention, die Deutsche Antibiotika-Resitenzstrategie und neue Behandlungsansätze.
Herr Dr. Eckmanns, was sind multiresistente und resistente Keime?
Wir sprechen von resistenten Erregern, wenn diese gegen Wirkstoffe wie Antibiotika resistent sind. Das heißt, diese Bakterien sind im Stande, die Wirkung der Antibiotika aufzuheben. Wir unterscheiden natürliche und erworbene Resistenzen, wobei im Fall der erstgenannten bestimmte Erreger gegen bestimmte Antibiotika seit Jahrtausenden natürlich resistent sind. Erworbene Resistenzen, zum Beispiel gegen neue synthetisch hergestellte Antibiotika, entstehen neu. Was diese neuen Resistenzen kennzeichnet, ist ihre hohe Ausbreitungsgeschwindigkeit. Auf der anderen Seite ist es so, dass sich auch die natürlichen Resistenzen schneller ausbreiten. Ein Kennzeichen von multiresistenten Erregern ist, dass sie gegen viele verschiedene Antibiotika eine Resistenz entwickelt haben. Das kann sogar so weit gehen, dass es Bakterien gibt, die gegen alle Antibiotika resistent sind. Dann spricht man von einer Panresistenz.
Wo entstehen multiresistente Bakterien?
Dass Bakterien völlig neue Resistenzen entwickeln, ist eher selten. Aber das kommt auch vor. Eine Vermutung ist, dass Standorte, wo Antibiotika produziert und die Abwässer nicht gründlich geklärt werden, einer Neuentstehung von Resistenzen Vorschub leisten können.
Wie sehen die typischen Verbreitungswege von multiresistenten und resistenten Keimen aus?
Auf der Intensivstation bekommt im Schnitt jeder Patient ein Antibiotikum. Dennoch müssen wir differenzieren: 85 Prozent aller Antibiotika werden im ambulanten Bereich verschrieben. Aber pro Patient werden natürlich die meisten Antibiotika auf Intensivstationen gegeben. Und da stellen wir die meisten resistenten Erreger fest. Die resistenten Bakterien werden oft über die Hände des Personals von Patient zu Patient übertragen. Da es auf Intensivstationen naturgemäß viel mehr Kontakte mit Patienten gibt, können sie sich einfacher ausbreiten. Vor allem wenn ein Notfall auf einer Intensivstation eintritt, kann es vorkommen, dass Hygieneregeln wie etwa das Desinfizieren der Hände nicht streng eingehalten werden können. Auch Bewohner von Altenheimen können nach einem Krankenhausaufenthalt resistente Erreger mitbringen und auf andere Personen übertragen. Trotzdem bleibt das Krankenhaus der Ort, an dem die meisten Erreger übertragen werden.
Heißt das, klinisch behandelte Patientinnen und Patienten sind vulnerabler als andere Gruppen?
Krankenhauspatienten sind am verletzlichsten, denn ihr Immunsystem ist aufgrund von Krankheiten supprimiert. Daher haben resistente Erreger eine viel größere Chance, um sich bei Patienten einzunisten und womöglich auch eine Infektion auszulösen.
Viele jedoch tragen den MRSA-Erreger bereits in sich, ohne Krankheitssymptome zu entwickeln. Was also kann eine MRSA-Infektion auslösen?
Um diese Frage zu beantworten, muss ich etwas weiter ausholen: Wir bestehen aus mehr Bakterien als aus menschlichen Zellen. Die Anzahl der uns besiedelnden Bakterien beträgt zehn hoch 12. Fast alle Bakterien erfüllen für den menschlichen Organismus einen Nutzen. Aber: Der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus, der hinter MRSA steht, ist per se kein schlimmer Erreger. Jeder Dritte hat einen Staphylococcus aureus in der Nase. Diese Tatsache allein ist kein Grund zur Beunruhigung. Selbst dann nicht, wenn der Erreger Methicillin-resistent ist. Doch wer den Erreger in der Nase trägt und sich einer HNO-Operation unterzieht, ist potenziell anfälliger für eine mögliche Infektion. Und viele, die den MRSA in der Nase haben, haben ihn auch in der Leistengegend. Gelegentlich kann es nach einer Hüft-OP zu einer Infektion kommen. Wenn im Zuge dessen ein MRSA nachgewiesen wird, ist das ungünstig. Genauso verhält es sich mit einem E. Coli. Für den Fall, dass das Kolibakterium zum Beispiel Carbapenem-resistent ist, und eine Infektion hervorruft, ist es sehr unangenehm. Wenn ich als junger, gesunder Mensch einen resistenten Erreger in mir habe, ist das erst einmal nichts Schlimmes. Aber wenn ich im Krankenhaus behandelt werde, dann kann es zum Risiko werden.
Was können wir selbst und andere tun, um uns vor diesen resistenten Bakterien zu schützen?
Drei Dinge sind hierbei als wichtig zu betrachten. Um das Problem gesamtgesellschaftlich in den Griff zu bekommen, müssen Antibiotika in Kliniken und im ambulanten Bereich sinnvoll eingesetzt werden. Es kommt häufig vor, dass bei einem Virusinfekt ein Antibiotikum verschrieben wird. Die Einnahme eines Antibiotikums hilft aber nur bei einer bakteriellen Infektion. Das ist wichtig zu betonen, dass nicht zu häufig Antibiotika gegeben werden. Denn: Je mehr Antibiotika verabreicht werden, desto mehr Resistenzen bilden sich.
Was heißt nicht „zu häufig“?
Wenn die Wahrscheinlichkeit sehr hoch ist, dass ein viraler Infekt vorliegt, sollte man auf keinen Fall ein Antibiotikum geben. Viele denken, dass sie so schwer krank sind und ein Antibiotikum unbedingt brauchen. Ärztinnen und Ärzte müssen den Mut haben, auch Nein zu sagen, auch wenn viele Patienten mit einem viralen Infekt das gern wollen. Häufig werden auch falsche Antibiotika gegeben, sprich Breitspektrum- anstatt Schmalspektrum-Antibiotika. Zwar sind Breitspektrum-Antibiotika gegen eine Vielzahl unterschiedlicher Bakterien wirksam, aber mit dem Nebeneffekt, dass sie auch viele gute Keime abtöten. Das Beste ist immer noch Penicillin, weil das oft wirkt und wenig Nebenwirkungen hat. Wir nennen das Antibiotic Stewardship, also abzuwägen, ob es überhaupt notwendig ist, ein Antibiotikum zu geben, und wenn ja, das richtige Antibiotikum zu verschreiben. Auch die richtige Dauer der Einnahme ist entscheidend. Heute wissen wir, dass es reicht, eine Lungenentzündung sieben Tage mit Antibiotika zu behandeln, bei einer leichten Lungenentzündung ist sogar eine Antibiotikagabe über fünf Tage ausreichend.
Und der zweite Punkt?
Infektionskontrolle ist eine weitere wichtige Präventionsmaßnahme. Krankenhaushygiene muss so organisiert werden, dass es nicht zu einer Übertragung von Patient zu Patient kommt. Außerdem sind viele andere Hygienemaßnahmen wichtig. Und drittens stellen Impfungen einen wichtigen Schutz dar. Jede Impfung führt dazu, dass der Antibiotika-Verbrauch reduziert wird. Anders gesagt: Wenn man insgesamt die Infektionslast senkt, ist das ein gutes Mittel gegen die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen.
Wie bewerten Sie die Wirksamkeit von routinemäßigem Screening, zum Beispiel bei der Aufnahme von Patientinnen und Patienten?
Das Screening kann als integrativer Bestandteil der Krankenhaushygiene gesehen werden. Das ist allerdings sehr aufwendig und relativ kostenintensiv. Man muss überlegen, ob sich das lohnt.
Was genau beinhaltet das Screening?
Dabei werden Abstriche in der Nase, Leistengegend und in den Achseln gemacht. Wenn in diesen Körperstellen ein Staphylococcus aureus nachweisbar ist, weiß die Person, dass bei bestimmten OPs Vorsicht geboten ist. Um Übertragungen zu verhindern, insbesondere von resistenten Erregern können Patienten isoliert werden. Die Niederlande hat jahrelang ein Aufnahmescreening in Krankenhäusern praktiziert.
Stoßen diese Maßnahmen auch an ihre Grenzen?
Natürlich ist damit ein finanzieller Aufwand verbunden. Die horizontale, bei jedem Patienten angewendete Krankenhaushygiene soll grundsätzlich verhindern, dass eine Übertragung stattfindet. Bei dem Screening handelt es sich um eine zusätzliche gezielte Maßnahme. Darüber hinaus gibt es zusätzlich vertikale Maßnahmen, die bei bestimmten resistenten Erregern angewandt werden. Ein Screening wird zum Beispiel dann vorgenommen, wenn eine Person in einem ukrainischen Krankenhaus behandelt worden ist und nach Deutschland in ein Krankenhaus eingeliefert wird. Und zwar aus dem Grund, weil das Risiko hoch ist, dass die betreffende Person mit einem Carbapenem-resistenten Erreger kolonisiert ist. Genauso empfehlen wir in Deutschland, risikobasierte Screenings vorzunehmen, wenn wir wissen, dass ein Patient zuvor in einem Krankenhaus war, in dem ein bestimmter Erreger ausgebrochen ist.
Wie haben sich in Deutschland die Fallzahlen von MRSA in den vergangenen Jahren entwickelt? Vor allem im Hinblick auf schwere Infektionen?
In den vergangenen 15 Jahren können wir eine sehr positive Entwicklung feststellen. Genau angeschaut haben wir uns die Fallzahlen seit 2019. Ein Ziel der deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) ist es, die Inzidenz von Blutstrominfektionen mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus bis 2030 um zehn Prozent gegenüber 2019 zu reduzieren. Erfreulicherweise haben wir diese Zielvorgabe schon 2021 erreicht. Das ist allerdings kein Grund, um Entwarnung zu geben, denn seit 2023 lässt sich eine leicht steigende Tendenz bei den Inzidenzen beobachten.
Trotz allem sterben immer noch deutschland- und weltweit viele Menschen an multiresistenten Erregern…
Eine Sache will ich erst einmal klarstellen: Der MRSA hat daran einen weitaus kleineren Anteil. Er war lange Jahre unser größter Problemfall, aber das ist er jetzt nicht mehr. Wir unterscheiden bei den Bakterien zwei Gruppen, gram-positive und gram-negative Erreger. Ein gram-positiver ist zum Beispiel der Staphylococcus aureus, der Methicillin-resistent sein kann. In der Vergangenheit ist die Sterblichkeitsrate deutlich zurückgegangen. Daran sterben zwar immer noch Menschen, jedoch weniger als vor zehn Jahren. Anders sieht die Entwicklung im gram-negativen Bereich aus, also mit Blick auf die Problemerreger wie E. Coli, Klebsiella pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa. Dort steigt die Anzahl der Blutstrominfektionen an. 2019 sind infolge der Antibiotika-resistenten Erreger knapp 10.000 Menschen in Deutschland gestorben. Tatsächlich sind das mehr Menschen, als jedes Jahr im Straßenverkehr ums Leben kommen. An MRSA sterben jährlich deutlich unter 1.000 Menschen.
Gibt es auch neuere Behandlungsoptionen und Ansätze, die Ihnen im Kampf gegen multiresistente Erreger Hoffnung machen?
Wichtig ist die Erkenntnis, dass die Resistenzen durch gezielte Maßnahmen auch zurückgehen können. Viele denken, dass Erreger nur resistenter werden können, doch der MRSA beweist, dass das Gegenteil der Fall ist. Wenn wir einen Blick auf die Resistenzanteile werfen, sehen wir, dass vor einigen Jahren die MRSA-Infektionen einen Anteil von ungefähr 20 Prozent ausmachten. Heute sind es nur noch fünf Prozent. Neue Antibiotika sind ein wichtiger Baustein, jedoch nur ein kleiner. Ein neues Antibiotikum sollte nur gegen die allerresistentesten Erreger eingesetzt werden, und dazu müssen gut funktionierende Strukturen vorhanden sein. Am dringendsten bräuchten wir neue Antibiotika in Ländern mit wenigen Ressourcen, wie etwa in afrikanischen Ländern. Allerdings gibt es dort keine guten Surveillance-Systeme. Daher ist die Einführung eines neuen Antibiotikums sehr schwierig, weil man nicht weiß, wo es am besten eingesetzt werden kann. Viel wichtiger ist in jenen Ländern erst einmal, Strukturen aufzubauen.
Wo sehen Sie zurzeit die größten Erkenntnis- und Wissenslücken in der Forschung zu multiresistenten Erregern?
Es gibt Stimmen, die sagen, dass wir im Grunde wissen, was wir machen müssen, um Resistenzen zu bekämpfen. Ein Land wie Indien zum Beispiel, das große Probleme mit Resistenzen hat, steht vor der Herausforderung, entsprechende Strukturen vor Ort aufzubauen, etwa die Infektionskontrolle. Wir stehen relativ gut da. Aber zum Beispiel skandinavische Länder wie etwa Schweden und Norwegen haben deutlich weniger Antibiotikaresistenzen. Die Niederländer haben vergleichsweise wenig Resistenzen und geben viel weniger Antibiotika. Ein anderer wichtiger Punkt ist, nicht im Public-Health-Bereich zu sparen. Zum Beispiel sollte unbedingt die integrierte genomische Surveillance aufrechterhalten werden. Mithilfe dieses Tools können wir resistente Erreger sequenzieren und vergleichen, um so letztlich festzustellen, ob sich Infektionserreger in auffälliger Weise verbreitet haben. Das ist eine wichtige Maßnahme, um die Ausbreitung von Carpabenem-resistenten Enterobakterien einzudämmen.