Jährlich sterben in Deutschland mehr als 140.000 Menschen alleine im Krankenhaus an oder mit einer Sepsis. Vorstandsvorsitzender der Sepsis-Stiftung Prof. Dr. Konrad Reinhart spricht über die Ursachen, den Verlauf und aktuelle Therapiemaßnahmen.
Herr Prof. Dr. Reinhart, was ist Sepsis und warum ist sie so gefährlich?
Sepsis ist die schwerste Verlaufsform einer Infektion. Sie entsteht, wenn die körpereigenen Abwehrkräfte nicht mehr in der Lage sind, die Ausbreitung einer lokalen Infektion zu verhindern und die Infektionserreger in den Blutkreislauf eindringen. Der Körper reagiert auf diese lebensbedrohliche Situation mit der Aktivierung aller ihm zur Verfügung stehenden Abwehrsysteme, insbesondere des Immun- und Gerinnungssystems. Dadurch werden jedoch nicht nur die Erreger, sondern auch die körpereigenen Organe wie Lunge, Herz und Niere geschädigt. Es kommt zum Multiorganversagen und zum septischen Kreislaufschock. Unbehandelt ist eine Sepsis immer tödlich.
Was sagen die aktuellen Zahlen aus?
Nach aktuellen Schätzungen gibt es in Deutschland jährlich über eine halbe Million Sepsis-Betroffene mit mehr als 140.000 Todesfällen alleine im Krankenhaus. Über 270.000 der Überlebenden leiden an Langzeitfolgen. Bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen unter 19 Jahren treten in Deutschland jährlich etwa 2.600 Fälle auf, die Sterblichkeit beträgt in dieser Altersgruppe über 16 Prozent. Die Weltgesundheitsorganisation hält die meisten dieser Todesfälle für vermeidbar, was sich anhand von Überlebendenzahlen in anderen Ländern wie Schweden und Australien gezeigt hat. Das bedeutet, dass etwa 190 Menschen in Deutschland täglich unnötig versterben und 370 Betroffene schwerwiegende Langzeitfolgen erleiden. In diesen Schätzungen sind die durch die Covid-19 pandemiebedingten Todesfälle nicht enthalten.
Weltweit war nach Schätzungen der Autoren des Global Burden of Disease Reports für das Jahr 2017 von 49 Millionen Sepsisfällen und elf Millionen sepsisbedingten Toten auszugehen. Das sind global etwa 20 Prozent aller Todesfälle. Aktuellere Schätzungen für das Jahr 2019 gehen von insgesamt 13,7 Millionen Todesfällen aus. Von diesen wurden 8,9 Millionen durch bakterielle Erreger verursacht.
Was sind die häufigsten Ursachen von Sepsis?
Einer Sepsis liegt immer eine Infektion zugrunde. Etwa 80 Prozent der Sepsisfälle entstehen außerhalb des Krankenhauses. Dabei sind Bakterien die häufigsten Infektionserreger, gefolgt von Virusinfektionen, Pilzinfektionen aber auch Parasiten wie Malaria können eine Sepsis auslösen.
Die häufigsten Ursachen einer Sepsis sind:
• Infektionen der Atemwege inklusive des Nasenrachenraums und Lungenentzündungen
• Entzündungen im Bauchraum wie Gallenblasen- und Gallenwegentzündung oder Bauchfellentzündung infolge von Darm- oder Blindarmdurchbruch
• Grippe und virale Infektionen wie Covid 19, Gelbfieber, Denguefieber und Ebola
• Harnwegsinfekte und Entzündungen der Geschlechtsorgane wie Eierstöcke oder der Prostata
• Wundinfektionen, Insektenstiche
• Infektionen des Nervensystems wie Hirnhautentzündung
• Auch in reichen Industrienationen gehört Sepsis zu den Hauptursachen für Müttersterblichkeit und bei Neu- und Frühgeborenen.
Eine Sepsis wird immer durch eine Infektion ausgelöst. Manchmal kommt sie jedoch auch aus heiterem Himmel, oder als Komplikation nach einer Operation oder einem medizinischen Eingriff.
Wie wird Sepsis diagnostiziert?
Eine wichtige Voraussetzung für die Therapie einer Sepsis ist die Kenntnis des Infektionserregers und des Infektionsherds, der verantwortlich für die Sepsis ist. Denn Antibiotika sind nur bei einer durch Bakterien ausgelösten Infektion effektiv.
Bei 20 bis 30 Prozent der Sepsisfälle ist auch eine invasive Sanierung des Infektionsherds zusätzlich zur Behandlung mit Antibiotika nötig. Dies ist beispielsweise bei Abszessen, Darmdurchbruch, Nierenbeckenentzündung aufgrund von Nierensteinen, entzündeten Herzklappen oder Fremdkörpern wie Gefäßprothesen oder künstlichen Gelenken der Fall.
Um herauszufinden, ob es eine bakterielle Infektion ist, muss immer eine Blutkultur angelegt werden. Inzwischen gibt es auch eine Reihe von Laboruntersuchungen, die helfen zu unterscheiden, ob eine virale oder bakterielle Infektion beziehungsweise eine Sepsis vorliegt.
Welche Rolle spielen Früherkennung und -behandlung bei Sepsis?
Generell gilt: Je früher, desto besser. Die Therapie sollte möglichst innerhalb von einer Stunde nach der Diagnose einsetzen. Sepsis muss immer in einem Krankenhaus behandelt werden, das über alle hierfür nötigen Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten verfügt. Mit jeder Verzögerung der Therapie steigt die Sterblichkeit im Stundentakt. Sepsis muss wie Schlaganfall und Herzinfarkt immer als Notfall behandelt werden!
Wie sollte man dabei vorgehen?
Dies bedeutet, dass bei Sepsisverdacht Betroffene so schnell wie möglich ein Breitband-Antibiotika erhalten müssen. Zur Erregerdiagnostik müssen zuvor Blutkulturen und Abstriche vom mutmaßlichen Infektionsherd genommen werden. Beim Verdacht auf eine durch Viren Pilze- oder Malariaerregern ausgelöste Sepsis sollte so früh wie möglich mit gegen diese Erreger wirksamen Medikamenten behandelt werden. So hat sich zum Beispiel bei Covid-19 gezeigt, dass eine Behandlung in der Frühphase der Infektion mit einem gegen das SARS-CoV 2 Virus gerichteten wirksamen Medikament, bevor es bereits zu einer Sepsis gekommen ist, mit geringeren Covid-19 Langzeitfolgen einhergeht.
Parallel zur medikamentösen Bekämpfung des Infektionserregers muss versucht werden, mit speziellen Untersuchungsverfahren die Infektionsquellen für die Sepsis zu finden. Stellt sich beispielsweise dabei heraus, dass ein Blinddarm- oder Darmdurchbruch, ein Wund- oder Knochenabszess oder eine entzündete Herzklappe der Auslöser für Sepsis ist, muss diese mit chirurgische Maßnahmen beseitigt werden. Ergibt sich der Verdacht, dass die Infektion durch Venen- oder Blasenkatheter oder andere Fremdkörper ausgelöst wurde, müssen diese zeitnah entfernt werden. Solche sogenannten herdsanierenden, zusätzlichen Behandlungsmaßnahmen sind in circa 20 bis 30 Prozent aller Sepsisfälle erforderlich. Auch eine Verzögerung dieser Behandlungsmaßnahmen steigert die Sepsis-Langzeitfolgen und verringert die Überlebenschancen.
Welche sind die typischen Symptome von Sepsis?
Bei den folgenden Krankheitssymptomen sollte man auf einer sofortigen, notfallmäßigen ärztlichen Abklärung zum Ausschluss einer Sepsis bestehen:
• Nie gekanntes Krankheitsgefühl
• Erschwerte beschleunigte Atmung
• Extreme Schmerzen
• Wesensveränderung/Verwirrtheit
• Erhöhte Herzfrequenz und Blutdruckabfall
• Auch fehlendes Fieber schließt eine Sepsis nicht aus.
Welche Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, an Sepsis zu erkranken?
Sepsis kann jeden treffen. Einige Personengruppen haben jedoch ein erhöhtes Risiko. Dazu gehören:
• Patienten mit Diabetes
• Menschen über 60 Jahre
• Neu-/Frühgeborene und Kinder
• Patienten mit chronischen Vorerkrankungen der Lunge, Leber, Niere, des Herzens
• Patienten mit angeborener oder erworbener Immunschwäche, zum Beispiel bei Milzlosigkeit, HIV/Aids oder bei der Einnahme von das Immunsystem-schwächender Medikamente zur Behandlung von Krebserkrankungen, schwerem Rheuma oder anderen
Erkrankungen des Immunsystems
Wie wirkt sich Sepsis auf verschiedene Organsysteme aus?
In der akuten Phase kann jedes Organ, jedes Gewebe beeinträchtigt sein oder sogar ganz versagen. Wenn mehrere Organe betroffen sind, spricht man von Multiorganversagen, das meistens zusammen mit einem Herzkreislaufversagen, das als septischer Schock bezeichnet wird, auftritt. Besonders häufig betroffen sind dabei Lunge, Niere, Herz, Leber, Magendarmtrakt, Gehirn und das Nervensystem.
Darüber kann es zu schwerwiegenden Störungen des Gerinnungssystems mit der Folge der Gerinnung des Blutes in den kleinen Blutkapillaren mit der Folge einer Minderdurchblutung und mangelnden Versorgung von Organen und Geweben mit Sauerstoff kommen. Dies trägt zur Schädigung der Organe bei und ist die Ursache für das nicht selten zu beobachtende Absterben von Gliedmaßen.
Wichtig zu wissen ist auch, dass 75 Prozent aller Sepsis-Überlebenden unter meist lebenslangen Langzeitfolgen leiden. Man unterscheidet Folgen für das Gehirn, körperliche und psychische Folge-Erkrankungen. Häufig treten diese Erkrankungen auch gemeinsam auf. Sie führen bei fast einem Drittel aller Betroffenen zu neuer Pflegebedürftigkeit und haben oft weitreichende soziale Folgen. Folgeerkrankungen werden als Post-Sepsis-Syndrom bezeichnet. Die Langzeitfolgen nach Sepsis unterscheiden sich nur graduell von den als Long Covid bezeichneten Folgen.
Welche weiteren Behandlungsmöglichkeiten sind bei einer Sepsis erforderlich?
Ein weiterer zentraler Baustein bei der Behandlung einer Sepsis in der Akutphase besteht in der unterstützenden intensivmedizinischen Behandlung zur Stabilisierung des Kreislaufsystems und zur Überbrückung der mit der Sepsis einhergehenden Störungen beziehungsweise des Ausfalls der körpereigenen Organe. Nahezu alle Organe und Gewebe können durch eine Sepsis geschädigt beziehungsweise zerstört werden. Besonders häufig betroffen sind Organe wie Lunge, Niere, Herz, Leber, Magendarmtrakt, Gehirn und das Nervensystem.
Darüber kann es zu schwerwiegenden Störungen des Gerinnungssystems mit der Folge der Gerinnung des Blutes in den kleinen Blutkapillaren kommen. Dies führt zur Minderdurchblutung und mangelnden Versorgung der Organe und Geweben mit Sauerstoff und trägt so zusätzlich zur Schädigung der Organe bei und ist die Hauptursache für das Absterben von Gliedmaßen und der Notwendigkeit von Amputationen.
Die zentralen, oft lebensrettenden intensivmedizinischen Maßnahmen zur Überbrückung der gestörten beziehungsweise ausgefallenen Organsysteme sind unter anderem:
• Unterstützung des Herzkreislaufsystems durch die intravenöse Gabe von Flüssigkeiten zur Auffüllung des Kreislaufsystems und Medikamente zur Stärkung der Herzfunktion
• Gabe von Sauerstoff und maschinelle Beatmung und im Extremfall der Einsatz von Herzlungenmaschinen (ECMO)
• Blutwäsche (Dialyse) über Nierenersatzverfahren
• Künstliche Ernährung
• Ersatz von Gerinnungsfaktoren
Gibt es spezifische Maßnahmen zur Prävention von Sepsis?
Vor einer Sepsis kann man sich nicht direkt schützen, aber vor Infektionen, die zu einer Sepsis führen können. Folgende Maßnahmen können dabei helfen, durch eine Stärkung des Immunsystems Infektionen vorzubeugen – und damit auch das Risiko für das Auftreten einer Sepsis zu senken:
• Impfungen entsprechend der Impfem- pfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO)
• Es gibt deutliche Hinweise dafür, dass regelmäßige körperliche Aktivitäten wie Gehen, Fahrradfahren und Gymnastikübungen das Risiko an Infektionen zu erkranken und an einer Sepsis zu versterben, signifikant reduziert
• Gesunde Lebensweise ausgewogene Ernährung, Vermeidung von Alkohol- und Drogenmissbrauch
• Beachtung der gesicherten Hygienemaßnahmen
• Konsequente Behandlung von Infektionen und Infektionskrankheiten durch korrekte Einnahme ärztlich verordneter Antibiotika beziehungsweise anderer Antiinfektiva
• Konsequente Behandlung chronischer Krankheiten (zum Beispiel der Lunge, Leber oder Diabetes)
• Sorgfältiger Umgang und Pflege von Wunden und entzündeten Insektenstichen
Welche Rolle spielen Immunmodulatoren in der Behandlung von Sepsis?
Zu den wichtigen Erkenntnissen und Fortschritten bei der Behandlung gehört der Nachweis der Effektivität einer ganzen Reihe von immun-modulatorischen Substanzen, der im Rahmen von klinischen Studien während der Covid-19-Pandemie gelungen ist. Einige dieser Substanzen haben auch zu Notfallzulassungen durch die US-amerikanischen und europäischen Zulassungsbehörden geführt, weil sie zu einer Reduzierung der Sterblichkeit und der Langzeitfolgen beigetragen haben.
Welche Fortschritte gab es in der Behandlung von Sepsis in den letzten Jahren?
Zu den entscheidenden Fortschritten bei der Früherkennung und Behandlung von Sepsis gehört, dass sich die Umsetzung der Hauptforderungen aus der Weltgesundheitsorganisation (WHO) Sepsis Resolution: ‚Verbesserung der Prävention, Diagnose und des klinischen Managements von Sepsis‘ aus dem Jahr 2017, Sepsis zu einer Priorität für die jeweiligen Mitgliedsstaaten der WHO zu machen, als sehr effektiv erwiesen hat. In einigen der Länder, wo dies der Fall ist, wie in Schweden und Australien ist die Sepsis-Sterberate nur halb so hoch wie in Deutschland.
Wie kann das Risiko für Sepsis in klinischen Einrichtungen minimiert werden?
In Deutschland ist es bisher nicht gelungen, durch freiwillige Qualitätssicherungsinitiativen die Sterblichkeit zu reduzieren. Im Rahmen dieser Initiativen hat sich lediglich bestätigt, dass die Verzögerung der Therapie beziehungsweise fehlende Behandlung der Sepsis als Notfall, die Sterblichkeit im Stundentakt deutlich erhöht. Auch der von der Sepsis Stiftung angestoßene freiwillige Zusammenschluss von über 70 Kliniken im Deutschen Qualitätssicherungsbündnis Sepsis (DQS) führte im Zeitraum zwischen 2014 und 2018 zu keiner Veränderung der Sepsis- Sterblichkeit.
Krankenhäuser mit niedriger Sepsissterblichkeit zeichnen sich durch eine stark ausgeprägte Qualitäts- und Sicherheitskultur mit voller Transparenz bezüglich der Komplikations- und Sterberaten bei Sepsis und anderen lebensbedrohlichen Erkrankungen aus.
Dort gehört in den Notaufnahmen und auf den Normalstationen die systematische Schulung des medizinischen Personals in der Früherkennung von medizinischen Notfällen wie Sepsis zum Standard. Anstatt der immer noch in Deutschland vorherrschenden Wiederbelebungsteams sind in Krankenhäusern mit niedriger Sepsissterblichkeit, auch innerklinische medizinische Notfallteams, die fach- und abteilungsübergreifend alarmiert werden können, bevor es zum Herzstillstand gekommen ist, fest etabliert.
Dies gilt auch für die regelmäßige Schulung über die Vermeidung von behandlungsassoziierten Infektionen und die Vorhaltung von Schulungsmaßnahmen zum sinnvollen Einsatz von Antibiotika, der die Schulung in der Früherkennung einer Sepsis einschließt, damit es nicht dazu kommt, dass aus Angst vor Antibiotikaresistenzen Betroffenen mit Infektionen und Sepsis lebensrettende Antibiotika vorenthalten werden. Was fatalerweise immer wieder vorkommt.
Ein weiterer wesentlicher Bestandteil von Kliniken mit einer niedrigen Sepsis- Sterblichkeit ist auch eine starke Orientierung auf Patientensicherheit und eine gute Fehlerkultur mit einer effektiven Nutzung von anonymen und zentral ausgewerteten Critical Incidence Reporting- Systemen (CIRS). Durch die Einführung dieser Systeme in der Luftfahrt, ist es dort in den vergangenen Jahrzehnten gelungen, die Todesfälle in der zivilen Luftfahrt drastisch zu reduzieren.
Welche Forschungsschwerpunkte gibt es aktuell im Bereich der Sepsisbehandlung und -prävention?
Länder wie Deutschland haben im Gegensatz zu Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen kein Ressourcen- und kein Erkenntnisproblem, sondern ein Implementierungsproblem. Deshalb fordert die Sepsis Stiftung die Nutzung von Synergien durch die Zusammenführung der Themen Infektionsprävention, Bekämpfung von antimikrobiellen Resistenzen, Pandemiebereitschaft, SepsisFrüherkennung und Management von Sepsis als Notfall unter einer Nationalen Infektionsmanagement Strategie.
Das Scheitern von freiwilligen Qualitätssicherungsinitiativen bestätigt die seit 2013 bestehende und 2017 erneuerte Forderung der Sepsis Stiftung für einen Nationalen Sepsisplan, im Rahmen dessen die Hauptforderung der WHO Sepsis Resolution „Improving the prevention, diagnosis and clinical management of sepsis“, durch die Integration in die jeweiligen nationalen Gesundheitsstrategien zu einer Priorität gemacht werden kann. In einem jüngst erschienenen Editorial wurde erneut thematisiert, dass Deutschland bei Sepsis- und Pandemiebekämpfung von anderen Ländern viel lernen könnte.
Die Annahme, dass das vom Bundesministerium für Gesundheit seit 2021 geförderte Aktionsbündnis „Deutschland erkennt Sepsis“, wesentlich zur Lösung dieser immensen gesamtgesellschaftlichen Herausforderung beitragen kann, ist, trotz des erheblichen Engagements der Bündnispartner, zu denen auch die Sepsis Stiftung gehört, unrealistisch. Nötig wäre eine breite deutschlandweit flächendeckende Aufklärungskampagne in Analogie zur sehr erfolgreichen Aufklärungskampagne gegen Aids und andere sexuell übertragbare Krankheiten. Denn die Unwissenheit über die Vorbeugungsmöglichkeiten und die Frühsymptome einer Sepsis führen dazu, dass Betroffene viel zu spät notärztliche Hilfe anfordern.
Da bisher die Integration von Sepsis in die jeweiligen Gesundheitssysteme in weniger als zehn Prozent der WHO- Mitgliedsländer erfolgt ist, haben die Delegierten und Unterstützerorganisationen der zentralen Welt-Sepsis-Tag-Veranstaltung 2023 in Berlin mit der „Berliner Declaration on Sepsis“ die Dringlichkeit der Verstärkung des globalen Kampfes gegen Sepsis unterstrichen.
Zu den über 70 Erstunterzeichnern zählen: der AOK-Bundesverband, das UNITE Parliamentarians Network for Global Health, der Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD), die Stiftung Charité, die Virchow Foundation for Global Health und der World Health Summit.
Weitere Informationen unter: www.sepsischeck.de/check
