An welchen Schmerzarten leiden Betroffene des Fibromyalgiesyndroms (FMS)? Welche Symptome treten noch auf? Und welche Therapieansätze gibt es? FMS-Experte Prof. Dr. med. Winfried Häuser vom MVZ für Schmerzmedizin und seelische Gesundheit in Saarbrücken hat uns diese Fragen beantwortet.
Herr Prof. Dr. Häuser, das Fibromyalgiesyndrom ist hauptsächlich durch Schmerzen gekennzeichnet. Wo genau treten diese auf?
Fibromyalgie bedeutet in der deutschen Sprache Muskelfaserschmerz. Die Schmerzen beim FMS treten in den Muskeln und Knochen des Bewegungsapparates auf. Manche Betroffene empfinden die Schmerzen überwiegend oder ganz in den Muskeln – wie anhaltender Muskelkater oder Gliederschmerzen bei einem schweren Infekt, manche mehr in den Gelenken und andere sowohl in den Muskeln als auch in den Gelenken. Für die Diagnose eines FMS ist es notwendig, dass ständige oder häufige Schmerzen länger als drei Monate in mindestens vier von fünf dieser Körperregionen –rechter und linker Arm, rechtes und linkes Bein, Rücken – auftreten.
Die sogenannten Tender Points liegen an Muskelfaserübergängen an verschiedenen Stellen von Armen, Beinen und Rücken. Viele oder alle dieser Punkte sind bei Betroffenen mit FMS druckschmerzhaft. Früher wurde für die Diagnose gefordert, dass bei einem definierten Druck ein Schmerz an mindestens 12 von 18 Stellen angegeben wird – auch Menschen ohne chronische Schmerzen können eine Druckschmerzhaftigkeit an wenigen Tender Points angeben. In den neuen diagnostischen Kriterien wird die Überprüfung der Tender Points jedoch nicht mehr gefordert. Das hat verschiedene Gründe: Viele Betroffene mit FMS sind auch an anderen Körperstellen druckschmerzempfindlich. Eine standardisierte Überprüfung der Druckschmerzhaftigkeit mit einem Gerät ist im klinischen Alltag nicht praktikabel. Männer – mit und ohne chronische Schmerzen – haben weniger druckschmerzhafte Tender Points als Frauen. Bei der Benutzung des Tender-Point-Kriteriums für die Diagnose des FMS wurde die Erkrankung in der Vergangenheit häufig bei Männern nicht gestellt.
Welche Symptome kann die Erkrankung außer Schmerzen noch umfassen?
Das FMS ist mehr als eine Schmerzerkrankung. Zwei weitere zur Diagnose notwendige Symptome sind nicht-erholsamer Schlaf – „Ich fühle mich morgens wie gerädert“ oder „wie wenn ein Lkw über mich gefahren ist“ – und Probleme bei geistigen Prozessen wie Konzentration und Merkfähigkeit – „Gehirnnebel“. Viele Betroffene sind nicht nur vermehrt druckempfindlich, empfinden zum Beispiel eine Umarmung als schmerzhaft, sondern auch überempfindlich gegen andere Sinnesreize wie Licht, Geräusche, Geruch, Kälte. Viele Betroffene haben zahlreiche weitere körperliche und seelische Symptome, weil das FMS häufig mit anderen Erkrankungen vorkommt – so wie Übergewicht, Diabetes und Bluthochdruck häufig zusammen vorkommen. Zu den häufigen Begleiterkrankungen gehören andere Schmerzsyndrome wie Spannungskopfschmerzen, Migräne und Kieferschmerzen bei Zähneknirschen, empfindlicher Magen und Darm – Reizmagen und -darm – sowie psychische Erkrankungen: Angststörungen, Depressionen.
Ist das FMS eine rheumatische Erkrankung, eine Multisystemerkrankung oder wie lässt es sich einstufen?
Die Einstufung des FMS in der Internationalen Klassifikation der Erkrankungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist umstritten. In der aktuell in Deutschland gültigen Klassifikation ICD-10 ist das FMS unter den Erkrankungen des Muskel- und Bindegewebes, Code M79.70, gelistet – umgangssprachlich: nicht-entzündliches Weichteilrheuma, was ja der Bedeutung des Wortes Fibromyalgie, Muskelfaserschmerz, entspricht. In der neuen Klassifikation der Krankheiten ICD-11 der WHO wurde das FMS aus dem Kapitel der Erkrankungen des Muskel- und Bindegewebes herausgenommen und in ein Kapitel „Symptome, Zeichen und klinische Befunde, andernorts nicht klassifiziert“ verschoben und dort als Unterkategorie bei den primären Schmerzsyndromen gelistet. Bei der Definition des FMS im ICD-11 wird nicht mehr gefordert, dass die Schmerzen in der Muskulatur und/oder Knochen empfunden werden. Gemeinsam mit anderen FMS-Experten habe ich gegen die Herausnahme des FMS aus dem Kapitel „Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems oder des Bindegewebes“ bei der WHO protestiert.
Das FMS ist weder im ICD-10 noch im ICD-11 unter den seelischen Störungen aufgeführt – es ist also keine psychiatrische Erkrankung. In der Internationalen Klassifikation der Erkrankungen gibt es keinen Code für eine „Multisystemerkrankung“. Die Kernsymptome des FMS betreffen mehrere Systeme: Schmerz, Schlaf, geistige Prozesse.
Welche Ursachen nimmt die Forschung an?
Wie bei anderen chronischen Erkrankungen geht die Forschung davon aus, dass sowohl biologische als auch psychische und soziale Faktoren in der Entstehung und beim Verlauf des FMS miteinander wechselwirken. Zum Verständnis ist ein Blick auf andere Erkrankungen hilfreich: Bei der Verengung der Herzkranzgefäße, also koronare Herzerkrankung (KHK), gibt es verschiedene Risikofaktoren wie Tabakrauchen, erhöhte Blutfette, Diabetes, Bluthochdruck und Stress. Die meisten Patienten mit einer KHK haben einen oder mehrere dieser Risikofaktoren. Es können jedoch auch Menschen an einer KHK erkranken, die keine dieser Risikofaktoren haben. So ist es auch beim FMS. Risikofaktoren sind zum Beispiel eine familiäre Häufung, wenn Eltern oder Geschwister auch mit FMS diagnostiziert sind, und entzündlich rheumatische Erkrankungen.
Welche Rolle spielt die Psyche beim Fibromyalgiesyndrom?
Bei vielen – nicht bei allen – Patienten spielen psychische Faktoren eine große Rolle in der Entstehung und im Verlauf des FMS. Schlimme Erlebnisse in der Kindheit – zum Beipsiel sexueller Missbrauch, schwere körperliche Gewalt – sind ein Risikofaktor für ein FMS und für psychische Störungen. Langanhaltender Stress, zum Beispiel aufgrund von Alleinerziehung eines Kindes mit ADHS ohne soziale Unterstützung oder auch Mobbing am Arbeitsplatz, kann ein FMS auslösen. Betroffene mit Angststörungen und Depressionen kommen mit ihren Beschwerden schlechter zurecht, haben eine geringere Lebensqualität und sind häufiger arbeitsunfähig.
FMS gilt vor allem als eine Erkrankung bei Frauen. Wie kann man das erklären?
Das hat mehrere Gründe: Chronische Schmerzen und psychische Störungen sowie schlimme Erlebnisse in der Kindheit, zum Beispiel sexueller Missbrauch, schwere körperliche Gewalt, sind bei Frauen häufiger. Frauen haben eine niedrigere Schmerzschwelle als Männer – es gibt keinen Unterschied in der Schmerztoleranz zwischen Männern und Frauen. Frauen gehen bei Beschwerden schneller und häufiger zum Arzt als Männer. Bei Männern mit chronischen Schmerzen wird von Ärzten oft FMS nicht als Möglichkeit in Betrachtung gezogen, weil das FMS – zu Unrecht – als Frauenkrankheit gilt. Aus diesen Gründen ist das Verhältnis Frauen zu Männer bei diagnostizierten Fällen acht bis zehn zu eins.
Wie kann man Fibromyalgie diagnostizieren?
Es gibt seit 2008 in Deutschland eine interdisziplinäre Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des FMS. Im Auftrag der Deutschen Schmerzgesellschaft habe ich die Versionen 2008, 2012 und 2017 koordiniert. Aktuell koordiniert Prof. Petzke, Universitätsmedizin Göttingen, die dritte Aktualisierung der Leitlinie. An der Leitlinie sind auch PatientInnenvertreter beteiligt. Es gibt eine frei zugängliche Version der Leitlinie für Patienten:
In der Leitlinie ist festgelegt, wie die Diagnose gestellt wird: Es müssen alle drei typischen Symptome vorliegen – chronische Schmerzen des Bewegungsapparates in mehreren Körperregionen; nicht-erholsamer Schlaf; geistige Probleme – und der Patient darf keine andere Erkrankung haben, welche die Beschwerden besser erklärt, zum Beispiel eine aktive entzündliche rheumatische Erkrankung. Der Ausschluss anderer Erkrankungen erfolgt durch die Erhebung der Krankengeschichte, eine körperliche Untersuchung und einige wenige Laborwerte.
Die Untersuchung der Tender Points ist nicht zwingend vorgeschrieben. Das FMS kann nicht durch Blutuntersuchungen diagnostiziert werden. Diese dienen dazu, zu überprüfen, ob es Hinweise für andere Erkrankungen gibt, welche zu Schmerzen und Müdigkeit führen können, zum Beispiel Schilddrüsenerkrankungen. Bei der Diagnostik ist darauf zu achten, dass es häufig mehrere Ursachen für chronische Schmerzen an mehreren Stellen des Bewegungsapparates gibt. Manche Patienten haben sowohl ein FMS als auch Arthrosen oder entzündliches Rheuma, das nicht oder nur gering aktiv ist. Weiterhin können Schmerzen am Gesäß und in den Beinen sowohl durch ein FMS als auch durch ein Lipödem – eine schmerzhafte Vermehrung von Fettgewebe an den Gliedmaßen – bedingt sein.
Welche Schmerzmittel sind bei Fibromyalgie geeignet?
Die bereits erwähnte Leitlinie stellt fest, dass eine medikamentöse Therapie des FMS nicht zwingend erforderlich ist. Warum? Die Lebenserwartung ist auch ohne medikamentöse Therapie normal. Medikamente und auch nicht-medikamentöse Therapien können die Erkrankung nicht heilen. Medikamente gegen FMS können in seltenen Fällen auch schwerwiegende Nebenwirkungen haben.
Bei den Erfolgsaussichten einer medikamentösen Therapie ist es hilfreich, einen Blick auf die Therapie anderer Erkrankungen zu werfen. Nicht jeder Krebspatient spricht auf eine Chemo- oder Immuntherapie an, nicht jedes Antibiotikum hilft bei einer Lungenentzündung. So ist es auch bei Schmerzmitteln bei allen chronischen Schmerzsyndromen. Konventionelle Schmerzmittel wie Aspirin, Paracetamol, „Rheumamittel“ wie Ibuprofen oder Diclofenac, Opioide und muskelentspannende Medikamente helfen in der Regel beim FMS nicht. Die meisten Forscher sind sich einig, dass dem FMS eine Reizverarbeitungsstörung des Gehirns zu Grunde liegt. Daher können nur Medikamente wirksam sein, die auf das zentrale Nervensystem wirken.
Bei Fibromyalgie werden auch Antidepressiva eingesetzt. Bei welchen Symptomen können diese helfen?
Einige Nervenbotenstoffe des Gehirns beeinflussen sowohl unsere emotionale Verfassung als auch unser Schmerzempfinden. Einige Antidepressiva können daher Schmerzen lindern, auch wenn der Betroffene nicht depressiv ist. Daher nennen Schmerzmediziner diese Medikamente „zentrale Schmerzmodulatoren“. Nicht jedes Antidepressivum hilft gegen FMS-Beschwerden. Nur für die Substanzen Amitriptylin, Duloxetin, Milnacipran und das Antiepileptikum Pregabalin gibt es eine gute Datengrundlage, dass 30 bis 40 Prozent der Patienten eine 30 bis 50 Prozent Schmerzreduktion damit erreichen können. Amitriptylin und Pregabalin können auch den Schlaf verbessern. Duloxetin und Milnacipran können depressive Symptome und Duloxetin und Pregabalin Angstsymptome reduzieren. Gegen den „Gehirnnebel“ und die Müdigkeit helfen diese Medikamente nicht. Aus den genannten Zahlen lässt sich ableiten, dass sie bei der Mehrzahl der Betroffenen nicht wirken beziehungsweise wegen Nebenwirkungen abgesetzt werden. Cannabisbasierte Arzneimittel können auch bei Schmerzen, psychischen Symptomen und Schlafstörungen helfen – es gibt jedoch noch zu wenige kontrollierte Studien. Alle genannten Medikamente sind in Deutschland nicht zur Behandlung des FMS zugelassen.
Worin besteht die Therapie?
Der Schwerpunkt der Therapie sind nicht Medikamente, sondern Bewegung und psychologische Verfahren, welche langfristig von den Betroffenen eigenständig durchzuführen sind. Eine Übersicht über die nicht-medikamentösen Therapien findet sich in der bereits erwähnten Patientenversion der FMS-Leitlinie und auf folgenden qualitätsgesicherten Portalen:
https://www.gesundheitsinformation.de/fibromyalgie.html
Können Sie Betroffenen noch ein paar Tipps mitgeben?
• Im Falle von Übergewicht: Gewichtsabnahme.
• Pflege sozialer Kontakte und Hobbys.
• Ein Funktionstraining: „Rehasport für FMS“; eine Kombination von Trocken- und Wassergymnastik kann von Ärzten – außerhalb ihres Budgets – für zwei Jahre rezeptiert werden und wird von örtlichen Gruppen der Rheumaliga angeboten.
• Vielen Patienten hilft in der kalten Jahreszeit Ganzkörperwärme, zum Beispiel ein warmes Bad, Wärmedecke, Infrarotkabine, Biosauna, Thermalbad.
Mit welchen Themen beschäftigt sich die Forschung in den letzten Jahren hauptsächlich?
In den Medien wurden vor allem zwei Forschungsthemen zu möglichen Ursachen des FMS bekannt gemacht: Bei vielen – nicht jedoch bei allen – FMS-Patienten ist eine reduzierte Dichte von Nervenfasern, zum Beispiel in den Fingern oder in den Augen, nachweisbar. Diese Befunde führen zu der Diskussion, ob das FMS eine neurologische Erkrankung, eine sogenannte Erkrankung der dünnen Nervenfasern, eine „Small-Fiber-Neuropathie“ ist. Die weitere Forschung hat jedoch gezeigt, dass eine reduzierte Nervenfaserdichte auch bei vielen anderen Erkrankungen, auch bei solchen ohne chronische Schmerzen, nachweisbar ist.
FMS-ähnliche Symptome konnten bei Mäusen durch Übertragung von Blutbestandteilen – Antikörpern – von FMS-Patienten ausgelöst werden. Daher wird diskutiert, ob das FMS eine Erkrankung des Immunsystems ist. Für FMS spezifische Antikörper und Gewebebestandteile, gegen die sich die Antikörper richten, sind bisher jedoch nicht nachgewiesen.
Weiterhin gibt es Hinweise für minimal entzündliche Veränderungen um die Gliazellen, schützende Zellen des Nervensystems, und mögliche Zusammenhänge mit Stress als Ursache der Reizverarbeitungsstörung des Gehirns.
Die Therapieforschung gilt der Optimierung bestehender psychologischer Verfahren, um mit dem FMS besser zurechtzukommen, und neuen Medikamenten. Es gibt eine „Gesundheits-App“, also digitale Gesundheitsanwendung, mit der Betroffene psychologische Techniken erlernen können und die vom Arzt wie ein Medikament verschrieben werden kann. Mit dem Rezept erteilt die Krankenkasse einen Freischaltcode zur Nutzung der App. In den USA wurde vor einigen Wochen ein weiteres Medikament zur Behandlung des FMS zugelassen. Cyclobenzaprin hat Eigenschaften eines zentral wirksamen Muskelrelaxans und eines Antidepressivums vom Typ des Amitriptylins und kann Schmerzen und Schlafstörungen reduzieren.