„In unserem Beruf werden Gesichter transplantiert“

Wohl kaum ein medizinisches Fach ist so vielfältig wie die Chirurgie. Innovationen erweitern stetig die technischen Möglichkeiten der Chirurgen. Prof. Dr. Marcus Lehnhardt von der Deutschen Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie spricht über Grenzen am OP-Tisch, den Nutzen von Robotersystemen und KI.

Herr Prof. Dr. Lehnhardt, die rekonstruktive Chirurgie wird tätig, wenn Form und Funktion des menschlichen Körpers wiederhergestellt werden sollen. Gibt es so etwas wie ein ethisches Selbstverständnis des plastisch-rekonstruktiven Chirurgen?

Unser Job ist in erster Linie eine Wiederherstellung nach Trauma und Tumor. Stellen Sie sich vor, wenn im Bereich einer Extremität ein großer Tumor wächst und dieser reseziert, das heißt weggeschnitten wird, entsteht ein großes Loch. Anders gesagt werden dadurch Strukturen entfernt, auf die Sie als Patient nicht verzichten können. Das heißt, wir transplantieren Gewebe, wir nehmen Gewebe von Bereichen weg, wo man es entbehren kann, und verpflanzen es dorthin, wo es gebraucht wird. Das erfordert, um es salopp zu formulieren, kein ethisches Verständnis. Wir sind aber durchaus daran interessiert, im Labor Gewebe zu züchten, was wir dann transplantieren können. Dennoch sind wir durchaus in der Lage, von Spendern zu transplantieren. Andere transplantieren zum Beispiel Herzen, in unserer beruflichen Praxis werden Gesichter transplantiert. Für uns ist das ethisch lösbar, insofern haben wir keine ethischen Bedenken.

Was unterscheidet die plastisch-rekonstruktive Chirurgie von der rein ästhetisch ausgerichteten?

In der Rekonstruktion geht immer eine Verletzung, eine Tumorerkrankung oder eine Infektion voraus, was dazu führt, dass in irgendeiner Weise Form und Funktion des Körpers nicht mehr gegeben sind. In der ästhetischen Chirurgie besteht kein Handlungsbedarf, sondern ein Handlungswunsch, also etwa der Wunsch nach Verjüngung, nach Verbesserung und nach Veränderung der Körperform und auch -funktion. Der Unterschied ist also: Das eine wird gebraucht, das andere ist ein reiner Wunsch.

Was sind die häufigsten plastisch-chirurgischen Eingriffe, die hierzulande vorgenommen werden?

Wenn beispielsweise ein Augen-Tumor im Gesicht entfernt wird, entsteht erst einmal ein Defekt, der gedeckt werden kann. Die Defektdeckung, also die Transplantation von Gewebe oder das Einschwenken von Gewebe, ist der mit häufigste Eingriff in der rekonstruktiven Chirurgie.

Was kann ich unter „Einschwenken“ verstehen?

Dabei entnehmen die behandelnde Chirurgin und der behandelnde Chirurg Gewebe aus der Nachbarschaft und setzen es dort ein, wo es hinkommen soll. Sie können Gewebe frei transplantieren, indem sie es etwa vom Oberschenkel zur Schulter bringen. Oder sie können Gewebe einschwenken, das heißt, bei einem Defekt an der Schulter kann das Gewebe vorne aus dem Brustbereich genommen und eingeschwenkt beziehungsweise eingedreht werden in den Defekt. In diesem Fall sprechen wir von einer Schwenklappenplastik.

Wenn infolge eines Unfalls die Gliedmaßen einer Person abgetrennt werden, können Sie und Ihre Kollegen sie wieder annähen und sogar einzelne Nervenfasern reparieren. Wo liegen die Grenzen?

Die klare Antwort lautet: Ja, wir sind in der Lage, einzelne durchtrennte Nerven wieder anzuschließen und damit auch die entsprechende Funktion, die über die Nerven gesteuert wird, wiederherzustellen. Die Grenzen liegen zum einen in der Zeit. Sie müssen sich vorstellen, eine abgetrennte Gliedmaße – und sei es auch nur ein Finger – unterliegt natürlich einem Zeitfaktor, weil sie ja nicht mehr durchblutet und mit Sauerstoff versorgt ist. Das bedeutet, irgendwann geht dieses Gewebe unter. Es gibt aber unterschiedliche Gewebequalitäten. So hat zum Beispiel stark muskelhaltiges Gewebe, also ein ganzer Unterarm oder ein Bein, eine Ephemie-Zeit, sprich eine kritische Zeitspanne, in der Organe und Gewebe ohne Sauerstoffversorgung auskommen, von ungefähr vier Stunden. Nach Ablauf der vier Stunden muss die Sauerstoffversorgung wieder gegeben sein, sonst geht das Gewebe unter, und die Zellen werden irreparabel geschädigt. An einem Finger, der fast nur aus Haut und Knochen besteht, ist jene Toleranz ungleich größer. Einen einzelnen Finger können wir auch noch nach zwölf Stunden replantieren, also annähen. Des Weiteren führt der technische Faktor zu einer Limitierung. Tatsache ist, dass die Gewebestrukturen irgendwann so klein sind, dass wir sie mit unseren Instrumenten nicht mehr erreichen können.

Können Sie ein Beispiel geben?

Wir können heute winzig kleine Gefäße wieder anschließen. Man spricht in diesem Zusammenhang von Anastomosieren. Wir können Gefäße wieder verbinden, die einen Durchmesser von ungefähr einem halben Millimeter haben. Mit anderen Worten: Wir sind auf diesem Gebiet schon sehr weit. Aber da stoßen wir als Mensch an eine Grenze, weil jeder einen natürlichen Tremor hat, also eine Zittrigkeit der Hand, und weil die Instrumente nicht mehr reichen.

Würden Sie sagen, dass in den vergangenen Jahrzehnten das Einsatzgebiet größer geworden ist – und wenn ja, woran liegt das?

Definitiv ist es größer geworden. Das liegt einfach daran, dass wir uns in unseren Techniken und Möglichkeiten weiterentwickeln. Wenn wir bei dem Beispiel von eben bleiben: Wir versuchen vor zehn Jahren, ein Gefäß zu nähen, was eine Größe von einem Millimeter Durchmesser hat – und das schaffen wir. Im Weiteren versuchen wir, diese Gefäße zu nähen, wenn sie noch kleiner sind. Mit jeder Hürde, die wir erfolgreich genommen haben, versuchen wir, die Hürde weiter von uns wegzuschieben. Hinzu kommt, dass die Technik zunehmend optimiert wird, zum Beispiel werden die Mikroskope, die wir anwenden, immer besser, und die Instrumente werden weiterentwickelt, genauer gesagt werden sie für noch kleinere Strukturen gefertigt.

Inwiefern stellen für plastisch-rekons­truktive Chirurginnen und Chirurgen Geschlechtsumwandlungen bei transsexuellen Menschen eine besondere Herausforderung dar?

Dazu muss man kein Mediziner oder klassischer Chirurg sein, das ist durchaus vorstellbar. Ich muss Ihnen das so offen sagen: Wenn ich aus einem Penis eine Scheide konstruieren muss, dann ist das natürlich eine plastisch-chirurgische, technische Herausforderung. Dazu gehört, einen Scheideneingang und Schamlippen zu formen. Der Anspruch dieser Menschen ist natürlich, dass diese Organe beschwerdefrei funktionieren. Das heißt, sie müssen einen Eingang schaffen, der Geschlechtsverkehr möglich macht. Umgekehrt muss bei der Veränderung von Frau zu Mann ein Penoid rekonstruiert werden, es muss aus dem Gewebe ein Penis geformt werden, in den eine Harnröhre hineingeschoben werden kann. Das sind große, rein technische Herausforderungen, um so etwas zu schaffen. Zudem braucht es sehr viele Jahre Praxiserfahrung, um es nicht nur formal hinzubekommen, sondern ein schönes Ergebnis zu erzielen, das den Patienten letztlich zufriedenstellt.

Zur Einordnung: Bilden Geschlechtsumwandlungen einen eher kleineren Teil Ihrer Arbeit?

Transsexualismus ist in unserer Gesellschaft natürlich vorhanden, aber im Verhältnis zu dem, was wir sonst noch machen, ist es ein sehr kleiner Teil. Im Vergleich dazu sind Schönheitsoperationen natürlich immer gefragter. Heute will jeder alt werden, aber keiner will alt sein. Auf der anderen Seite wird trotz steigender Nachfrage kosmetische Chirurgie immer mehr hinterfragt.

Über welche Risiken sollten sich Menschen mit Diabetes und  Adipositas sowie Betroffene, die am Herz-Kreislauf-System erkrankt sind, vor einem chirurgischen Eingriff bewusst sein?

Jedwede Stoffwechselerkrankung wie etwa Diabetes führt immer zu Veränderungen im Körper und zu einer erhöhten Rate an Wundheilungsstörungen. Gegenüber einem im Idealfall jungen, gesunden Mann ist mit einer höheren Rate von Komplikationen zu rechnen. Ein herzkranker Mensch hat – sehr vereinfacht gesagt – eine schlechtere Durchblutung. Und je schlechter das Gewebe durchblutet ist, desto weniger belastbar ist er. Sein Immunsystem ist folglich schwächer, und er ist anfälliger für Infekte. Auch da ist die Rate möglicher Komplikationen und insbesondere von Infektionen und Wundheilungsstörungen deutlich erhöht. Bei diesen Patientinnen und Patienten muss man im Vorfeld erst einmal sehen, ob etwas verbessert werden kann. Ansonsten stellen wir streng eine Indikation und betreiben Aufklärung über die möglichen Risiken.

Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie plädierte anlässlich des Welttags der Patientensicherheit am 
17. September dafür, ein selektives präoperatives Blutzucker-Screening anzuwenden. Was genau heißt das?

In unserer Gesellschaft gibt es viele unentdeckte Erkrankungen. Für manche dieser Erkrankungen gibt es ein relativ einfaches Screening. So kann man schnell erkennen, ob jemand einen Diabetes mellitus hat oder nicht. Dafür müssen sich die betreffenden Personen im nüchternen Zustand nur einem einfachen Blutzuckertest am Morgen unterziehen. Letztlich ist das eine einfache, kostengünstige Untersuchung, die die Behandlerinnen und Behandler sehr viel weiterbringt. Es wäre natürlich sinnvoll, eine Stoffwechselerkrankung möglichst frühzeitig zu erkennen, denn dann kann man sie behandeln und das Risiko für mögliche Folgeerkrankungen minimieren. Insofern wären wir natürlich auch dafür. Aber all diese Dinge müssen vom Gesundheitssystem finanziert werden.

Welche gängigen technischen Verfahren stehen Ihnen für all die verschiedenen Korrekturen zur 
Verfügung?

Uns stehen unterschiedliche Nahttechniken zur Behandlung von Gewebe zur Verfügung, Wir haben darüber hinaus Operationsmikroskope, die uns die Möglichkeit geben, bis zu einer 60-fachen Vergrößerung Gewebe darzustellen. Das ist ein enormes technisches Hilfsmittel. Mittlerweile setzen wir auch Operationsroboter ein, die uns helfen, menschliche Unzulänglichkeiten zu kompensieren. Dazu zählen unter anderem Ermüdungsfaktoren. Wir brauchen als Operateure in der Regel sehr viel Platz. Mit einem Roboter ist es möglich, mit einem Trokar, einer kurzen Stange, in den Körper einzudringen und wesentlich minimalinvasiver ihre Eingriffe vorzunehmen. Die technischen Möglichkeiten, die uns gegeben sind, sind groß und umfangreich und helfen uns sehr bei der Weiterentwicklung unseres Faches.

Gab es in letzter Zeit auch Neuerungen auf dem Gebiet der rekonstruk­tiven Verfahren?

Die jüngste technische Entwicklung ist ganz klar die Entwicklung von Robotersystemen. Ähnliche Systeme gibt es in anderen Fachbereichen schon länger, wie etwa in der Urologie oder der HNO das Da-Vinci-System, das einer robotischen Operationsart entspricht. Solche Roboter stehen uns auch zur Verfügung, was inzwischen so weit geht, dass man einen Roboter fern des OP-Tisches bedienen kann. Dadurch muss der Operateur nicht mehr am Patienten sein, sondern er hat die Möglichkeit, über den Computer den Roboter zu bedienen. Wenn wir das etwas weiterspinnen, kann der Operateur in New York sitzen und in Leipzig eine Operation vornehmen. In der Zukunft ist ein solches Szenario vorstellbar, dass der wichtigste Operateur mit der höchsten Expertise in seinem Fach nicht mehr direkt vor dem Patienten steht, sondern seine Arbeit aus der Ferne computergestützt macht. Es gibt Hinweise darauf, dass diese Technik sich entwickelt.

Welche Rolle spielt KI in der plastisch-chirurgischen Praxis?

Der Einzug von KI sorgt dafür, dass etwa unsere Behandlungspfade und unsere Diagnosestellungen optimiert werden. Überhaupt lassen sich mithilfe von KI viele Behandlungsmöglichkeiten verbessern, einfacher darstellen und schneller umsetzen.

Wie sieht aktuell hierzulande die medizinische Versorgung mit Chirurgen aus?

Erst einmal sieht es sehr gut aus. Das deutsche Gesundheitssystem ist, auch wenn es sehr teuer ist, immer noch eines der besten der Welt. Die klassische Chirurgie ist bis heute ein Wunschfach, dazu ein sehr innovatives Fach mit einem breiten Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten – von Verbrennungen über Handchirurgie, Rekonstruktion bis hin zur Ästhetik. Und weil die Chirurgie ein Wunschfach ist, registrieren wir immer noch sehr viel Zulauf. Wir haben als Fach zwar keinerlei Nachwuchsprobleme, doch in der Medizin und vor allem in den operativen Fächern wie etwa der Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie und Neurochirurgie gibt es durchaus einen Nachwuchsmangel. Es gibt immer weniger junge Menschen, die sich einem solch belastenden, schweren und zeitraubenden Beruf hingeben möchten.

Wie hoch ist der Anteil Ihrer Kolleginnen und Kollegen, die plastisch-rekonstruktiv und ästhetisch arbeiten?

Ungefähr jeweils die Hälfte der Chirurginnen und Chirurgen hierzulande arbeitet in der Rekonstruktion und in der Ästhetik. Wir haben derzeit in der ­DGPRÄC, deren Präsident ich bin, rund 2.000 organisierte plastische Chirurginnen und Chirurgen. Das entspricht in etwa der Gesamtzahl derer, die es in Deutschland gibt.

Ist das Fach Chirurgie beziehungsweise die Facharzt-Ausbildung zur Chirurgin beziehungsweise zum Chirurgen Ihrer Einschätzung immer noch attraktiv?

Die Ausbildung zur plastischen Chirurgie geht über sechs Jahre. Das ist immer noch verbunden mit sehr viel Attraktivität – sei es etwa bei der Vergütung.

Was schätzen Sie in Ihrem Beruf als plastisch-rekonstruktiver Chirurg am meisten?

Ich schätze an meinem Beruf die Vielfältigkeit und die Innovation. Das sind die beiden Dinge, die mich an diesem Fach am meisten faszinieren.