„Wir verbringen sehr viel Zeit in der Sonne“

An hellem Hautkrebs erkranken die Deutschen am häufigsten – 2023 war das eine Viertelmillion Menschen. Im Interview spricht Dr. Martina Ulrich, Fachärztin für Dermatologie in Berlin, über Risikoberufsgruppen, neueste Therapien und darüber, warum es wichtig ist, ein Bewusstsein für dieses Thema zu schaffen.

Frau Dr. Ulrich, das Sonnenlicht spielt eine wichtige Rolle für unsere psychische und physische Gesundheit. Warum?

Natürlich brauchen wir Sonnenlicht zum Leben. Es steigert unser psychisches Wohlbefinden. In den Sommermonaten lässt sich durch ein wenig natürliche Sonnenexposition, wobei hier explizit die UV-B-intensiven Mittagsstunden ausgenommen sind, der notwendige Vitamin-D-Spiegel trotz eines maßvollen Sonnenschutzes erreichen. In den Wintermonaten, der dunklen Jahreszeit, sollte nach individueller, ärztlicher Rücksprache generell Vitamin D substituiert werden. Für Risikopatientengruppen, die einen sehr stringenten Sonnenschutz wahrnehmen müssen, so zum Beispiel Organtransplantierte und auch viele andere Patientengruppen mit supprimiertem Immunsystem, empfiehlt sich ein ganzjähriger, hochdosierter UV-Schutz und daraus folgend eine ganzjährige Vitamin-D-Supplementierung.

Ab wann wird UV-Strahlung zum Risikofaktor für uns?

Sonnenlicht kann man ja nicht nur auf UV reduzieren, sondern es ist auch Tageslicht und seine verschiedenen Spek­tren. In vielen skandinavischen Ländern gibt es Tageslichtlampen. Wenn Sie eine solche Lampe einschalten, geht es vielen Menschen, die sonst unter der langen Dunkelheit im Winterhalbjahr leiden, spürbar besser. In Finnland habe ich einmal sehr helle Tageslichtlampen als Hilfsmittel gegen Depression als reguläre Zimmerausstattung in einem Hotel gesehen. Auch gibt es gerade in der Therapie aktinischer Keratosen die photodynamische Therapie (PDT) mit künstlichem Tageslicht, die bei vergleichbarer Effizienz, die doch gelegentlich recht schmerzhafte, klassische Rotlicht-PDT zunehmend ablöst. Das UV-Licht ist sozusagen der böse Anteil des Sonnenlichts, wobei, wie so oft in der Medizin, der Leitsatz des Schweizer Arztes Paracelsus gilt, wonach bekanntermaßen die „Dosis das Gift macht“. So hat UV-Strahlung auch sehr viele lebenswichtige Eigenschaften und, verkürzt gesagt, wäre ohne UV-Strahlung das uns bekannte Leben auf diesem Planeten gar nicht möglich. Dennoch ist besonders der kurzwellige Anteil der UV-Strahlung, also UV-B, für den Großteil der Hauttumoren zumindest bei hellhäutigen Patienten verantwortlich. Hohe Dosen von UV-Strahlung sind besonders bei Menschen mit sogenannten Outdoor-Berufen ein relevanter Faktor, zumal diese oft der besonders UV-B-intensiven Mittagssonne arbeitsbedingt kaum ausweichen können. Aber auch Menschen mit UV-intensiven Hobbys, beispielsweise Segler, Gartenbesitzer, Jogger oder Tennisspieler. sind häufig auch in den Stunden intensivster UV-Belastung draußen anzutreffen und bekommen so ebenfalls hohe UV-Dosen ab, die sich über ein langes Leben dann durchaus auf kritische Werte summieren können.

Ein Risikofaktor für Hautkrebs ist die  Strahlung aber schon, oder?

Die UV-Strahlung ist für hellhäutige Menschen DER Risikofaktor für Hautkrebs. Laut der International Agency for Research on Cancer der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden neben UV-Strahlung auch Asbest und andere chemische Stoffe wie etwa Benzol und Arsen und sogar bestimmte Viren als krebserregend eingestuft. UV-Licht schädigt direkt die DNA der Hautzellen. Dazu gehören auch Solarien mit dem UV-A-Licht. Für Menschen unter 18 Jahren wurde der Besuch in Solarien in vielen Ländern bereits deutlich eingeschränkt – mit der Begründung, dass junge Menschen mit gesteigerter UV-Exposition in nachfolgenden Jahren eine deutlich gesteigerte Hautkrebsinzidenz aufweisen. Allerdings ist auch bei Erwachsenen die UV-Exposition einer der wesentlichen Induktoren und über eine UV-bedingte Immunsuppression auch hauptsächlicher Promotor der Hautkrebsgenese. Letzteres gilt dabei besonders für den sogenannten hellen Hautkrebs und dessen Vorläufer.

Was ist weißer Hautkrebs und worin unterscheidet er sich von schwarzem Hautkrebs?

Es gibt ganz verschiedene Formen von hellem Hautkrebs. Meistens ist dieser Hautkrebs nicht weiß, sondern eher rötlich. In der Dermatologie spricht man vom nicht-melanozytären Hautkrebs. Zwei Typen von weißem Hautkrebs werden unterschieden: Das Basalzellkarzinom tritt mit Abstand am häufigsten auf und ist überhaupt die häufigste Krebsentität des hellhäutigen Menschen. Das Basalzellkarzinom, zumal wenn es rechtzeitig erkannt und behandelt wird, ist am ungefährlichsten, weil es nur in absoluten Ausnahmefällen metastasiert. Allerdings ist sein Wachstum zerstörend und es wächst allmählich in den Tumor umgebendes Weichteilgewebe, Knochen und Muskeln ein.

Und der zweite Typ des weißen Hautkrebses?

Das Plattenepithelkarzinom geht ebenfalls von Keratinozyten, also den sogenannten Hornzellen der Haut, aus. Anders als beim Basalzellkarzinom ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Plattenepithelkarzinom streut, etwas erhöht. Vor allem sind Risikopatienten wie alte Menschen aber auch Patientengruppen mit einer therapeutischen Immunschwächung stark von Plattenepithelkarzinomen und ihren Vorläufern betroffen. Ein Grund, warum die Fälle vom bösartigen Typ also von Jahr zu Jahr stetig zunehmen, ist, dass die Bevölkerung immer älter wird. Wenn über viele Jahre ein gut funktionierendes Immunsystem den weißen Hautkrebs in Schach gehalten hat und irgendwann zunehmend dysfunktional wird, besteht die Gefahr, dass aus zuvor gut kontrollierten Hautkrebsmutationen aggressive Tumor­infiltrate entstehen. Das sehen wir immer wieder. Ich betreue seit über 20 Jahren auch viele hochbetagte Patientinnen und Patienten – von ihnen sind einige bereits um die 90 Jahre alt. Leider gehen viele dieser alten Hautkrebspatienten davon aus, dass sie eh nicht mehr lange zu leben haben. Wenige Jahre später, und die Patienten leben bei internistisch guter Gesundheit und guter Lebensqualität immer noch, nehmen dann Plattenepithelkarzinome oder auch Basalzellkarzinome enorme Ausmaße an und sind dann wirklich nur noch unter großen therapeutischen Anstrengungen zu managen. Hier müssen wir, wie bei jungen Menschen auch, noch viel Überzeugungsarbeit leisten.

Wie häufig treten die zwei Typen von weißem Hautkrebs auf?

Laut den Zahlen des Deutschen Krebsregisters erkrankten 2023 ungefähr 250.000 Menschen an hellem Hautkrebs. Darunter waren 116.000 Frauen und 126.000 Männer. Aktuellere Zahlen liegen bisher nicht vor und da wir in den Krebsregistern der Länder aktuell weiterhin Hauttumorfälle allenfalls regional erfassen und ansonsten aus für mich nicht nachvollziehbaren Gründen ignorieren, befürchte ich, dass auch die eingangs genannten Zahlen ein eher unvollständiges Bild der Situation zeichnen.

Wie haben sich die Fallzahlen in jüngster Zeit entwickelt?

Die größte Zunahme verzeichnete man 2008, also in jenem Jahr, in dem das Hautkrebs-Screening eingeführt wurde. Die Fallzahl für den schwarzen Hautkrebs ist über die Jahre relativ konstant geblieben, wohingegen die für den hellen Hautkrebs zunimmt. Beim weißen Hautkrebs ist unser Problem, dass viele Fälle überhaupt gar nicht registriert werden. Wenn Sie einen Blick auf die Zahlen der Barmer Krankenkasse werfen: Im Zeitraum 2005 bis 2023 ist der schwarze Hautkrebs um 121 Prozent gestiegen, der helle Hautkrebs ist im selben Zeitraum sogar um 186 Prozent angestiegen. Zudem haben sich nach den Daten der Barmer die Krankenhausbehandlungen von Hautkrebs-Patienten verdoppelt.

Wie läuft die Diagnostik von hellem Hautkrebs ab?

Wir sehen meistens beim Hautkrebs-Screening, was die Patientinnen und Patienten haben. Durch meine Spezialisierung auf modernste non-invasive Hautkrebsdiagnostik mittels OCT oder RCM bekomme ich jedoch auch viele Zuweisungen von hautärztlichen Kolleginnen und Kollegen, die besonders auch in anatomisch komplizierten Lokalisationen eine quasi Dermato-Histopathologische Diagnostik wünschen. Im allgemeinen Screening, das wir mittels eines KI-assistierten, modernen Ganzkörperscanners machen, ist das primäre Ziel die Erkennung von Hautkrebs und dessen Vorstufen. Durch Verlaufskontrollen steigert sich bei gleichbleibend hoher Sensitivität besonders die Spezifität der Diagnostik. Dadurch sinken, allgemein gesprochen, unsere OP-Zahlen. Gleichzeitig aber weisen die allermeisten der von uns exzidierten Pigmentflecken dann wirklich Malignitätskriterien auf, sind also bösartig oder unmittelbar davor. Besonderen Wert sehe ich aktuell in der die KI-basierte Ganzkörperdiagnostik ergänzende, relativ neuen Line-Field konfokalen optischen Kohärenztomografie. Das ermöglicht einem behandelnden Hautarzt in Echtzeit in die Haut hineinzusehen, ohne schneiden zu müssen. Auch OP-Grenzen lassen sich bereits vor dem ersten Schnitt festlegen, so dass man hier besonders gewebeschonend operieren kann. Allerdings ist das Gerät noch recht kostenintensiv und nicht in jeder Praxis verfügbar.

Woran erkenne ich als Betroffener hellen Hautkrebs?

Es sieht auf den ersten Blick aus wie ein Pickel ohne Eiter. Oder wie ein raues Stück Sandpapier, eine Warze oder eine spontan auftretende „Narbe“. Ganz banal gesagt: Sie sind rot, verschwinden nicht, sondern fangen an zu wachsen und oftmals irgendwann an zu bluten und zu schmerzen. Spätestens dann suchen die Patienten einen Dermatologen auf. Wenn auch nach einer Untersuchung mit bloßem Auge oder Dermatoskopie-Standard-Diagnostik unklar ist, ob der Patient an hellem Hautkrebs erkrankt ist, wird eine Biopsie vorgenommen und das entnommene Hautgewebe ans Labor geschickt. Auch die oben bereits vorgestellte unblutige, digitale Hautkrebsdiagnostik setzt zu solch einem Zeitpunkt ein.

Im Zeitraum zwischen 2005 und 2023 ist der helle Hautkrebs um 186 Prozent gestiegen

Ab wann können Frauen und Männer eine Krebsvorsorgeuntersuchung in Anspruch nehmen?

Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen die Vorsorgeuntersuchungen erst ab dem 35. Lebensjahr. Es gibt natürlich immer wieder Fälle, in denen wir sagen würden, dass es sinnvoll wäre, früher damit zu beginnen. Zum Beispiel wenn ein Familienmitglied bereits an Hautkrebs erkrankt ist oder war, bei Immunsuppression oder besonders hoher UV-Exposition in Hobby oder Beruf. Auch Menschen mit besonders erhöhtem Risiko, etwa die in tropischen Ländern aufgewachsen sind, sollten sich früher untersuchen lassen. Allerdings gibt es inzwischen auch viele Fachbeiträge, der aufgrund der stetigen Zunahme an Hautkrebs in der breiten Bevölkerung bereits bei deutlich jüngeren Menschen eine jährliche Hautkrebsuntersuchung anmahnen. Allerdings lässt sich das mit den aktuell verfügbaren, dermatologischen Ressourcen flächendeckend kaum bewältigen. Dafür ist der Kollegenkreis klinisch in der Routineversorgung tätigen Dermatologinnen und Dermatologen zu klein.

Steigt ab einem gewissen Alter das Risiko, an hellem Hautkrebs zu erkranken, an?

Als ich vor über 20 Jahren als Dermatologin angefangen habe zu arbeiten, galt der helle Hautkrebs als eine Erkrankung, von der ältere Menschen betroffen waren. Dieser Umstand spielte auch oft keine große Rolle, weil die Lebenserwartung der Patienten damals noch nicht so hoch war. Heute kommen aber auch viele Patienten in ihren 20ern oder frühen 30ern zu mir, bei denen der Hautkrebsverdacht von engagierten Haut- oder Hausärzten, Familienmitgliedern oder Freunden angesprochen wurde oder die selbst Veränderungen bemerkt haben. Zu mir kommen sie dann, um unter Vermeidung einer invasiven, operativen Diagnostik, also einer klassischen, operativen Hautprobenentnahme, per digitaler Spezialdiagnostik abklären zu lassen, ob sie wirklich erkrankt sind. Meine bisher jüngste Patientin war 16 Jahre und hatte auch schon hellen Hautkrebs, wobei hier erwartungsgemäß immunologische oder genetische Risikofaktoren zusätzlich ausschlaggebend sind.

Neue Immuntherapien wie Cemiplimab eröffnen zusätzliche Optionen

Welche Berufsgruppen gelten als besonders gefährdet?

Man spricht von den Draußen-Arbeitern, also Dachdeckern, Bauarbeitern, Gärtnern, Landwirten, aber auch Sportlehrern und Bademeistern. All diese Berufsgruppen sind sehr gefährdet, weil sie während der Arbeitszeit dem Sonnenlicht nicht entgehen können. Seit 2015 ist der helle Hautkrebs eine anerkannte Berufserkrankung in diesen Berufsgruppen. Das heißt, der Arbeitgeber ist dazu verpflichtet, seine Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter darauf hinzuweisen, eine Gefährdungsbeurteilung zu machen und am Arbeitsplatz Schutzmaßnahmen wie qualitativ hochwertige Sonnenschutzmittel und oder auch textilen Sonnenschutz kostenlos zur Verfügung zu stellen.

Wie sieht es in anderen Betrieben und Unternehmen aus?

In geschlossenen Arbeitsbereichen ist das Thema Sonnenschutz natürlich eher zweitrangig – wenn man vom Arbeitsweg absieht. Aber leider muss man auch ganz deutlich anmerken, dass auch in vielen Outdoor-Arbeitsplätzen das Thema Sonnenschutz eher vernachlässigt wird oder gar noch immer weitgehend unbekannt ist. Und das, obwohl Berufsgenossenschaften, Ärzteverbände wie der Berufsverband der Deutschen Dermatologen und die ABD für die spezialisierten Hautärzte, die sich mit solchen Berufserkrankungen vornehmlich beschäftigen, aber auch Medien und Gewerkschaften das Thema regelmäßig propagieren.

Sehen Sie noch Forschungsbedarf, was den hellen Hautkrebs angeht?

In den vergangenen Jahren wurde sehr viel Forschung auf diesem Gebiet betrieben. Mittlerweile stehen uns auch sehr gute Therapien für den schwarzen Hautkrebs zur Verfügung. Zu der Zeit, als ich als Fachärztin für Dermatologie begann zu praktizieren, sind die meisten Patienten mit gestreutem schwarzem Hautkrebs verstorben. Wir konnten ihnen allenfalls noch wenige Wochen oder Monate Lebenszeit durch unsere Therapie verschaffen. Und das oft um den Preis schwerer Nebenwirkungen und einer, verglichen mit heute, eher schlechten Lebensqualität. Inzwischen können wir diese Patienten mit modernen Immuntherapien heilen – selbst in fortgeschrittenen Tumorstadien. Auf dem Gebiet der Entwicklung neuer Therapien passiert gerade sehr viel. Es ist auch wichtig, da weiter zu forschen, weil sich die Tumore in den unterschiedlichen Risikogruppen auch ganz unterschiedlich verhalten und darüber hinaus eh bei näherer Betrachtung ganz unterschiedliche Subtypen einer etwas pauschal als Platten­epithelkarzinom bezeichneten Tumorgruppe darstellen. Auch die Tumore des malignen Melanoms oder des Basalzellkarzinoms weisen verschiedene Untergruppen auf, die für sich in der modernen Tumormedizin spezifisch abgestimmte Therapien erfordern.

Welche neuen Therapien gibt es?

Das Medikament Cemiplimab, unter dem Handelsnamen Libtayo bekannt, ist neben der Therapie metastasierter oder lokal fortgeschrittener Plattenepithelkarzinome der Haut neuerdings auch als adjuvante Therapie bei Hochrisikopatienten zugelassen.

Was ist Cemiplimab für ein Wirkstoff?

Cemiplimab ist ein Immun-Checkpoint-Inhibator, mit dem unter anderem das Plattenepithelkarzinom und das Basalzellkarzinom in fortgeschrittenem Stadium behandelt werden können. Es wurde auch in früheren Therapien eingesetzt, aber das Neue ist, dass der Wirkstoff erstmals als adjuvante Therapie verwendet wird.

Und wo sehen Sie außerdem noch Handlungsbedarf?

Ich sage immer: Wenn wir den Krebs früh erkennen, dann schneiden wir ihn heraus – 
das ist nur ein kleiner chirurgischer Eingriff. In spätestens 14 Tagen werden die Fäden gezogen und der Patient ist eigentlich geheilt. Aber das wissen viele Patienten nicht. Viele denken immer noch, dass sie an schwarzem Hautkrebs sterben müssen, aber das ist absolut falsch. Deshalb müsste das unser Ziel sein: Awareness, also ein Bewusstsein bei den Patientinnen und Patienten zu schaffen und ihnen zu sagen, dass heutzutage keiner an schwarzem und hellem Hautkrebs sterben muss. Zumindest, wenn man rechtzeitig eine Diagnose stellt und entsprechend konsequent und leitliniengerecht therapiert. Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner hierfür sind und bleiben die versierten Hautfachärztinnen und -ärzte. Daran wird sich auch im Kontext der KI-assistierten Ganzkörperbefundung perspektivisch wenig ändern.